附件3：
作品申报书
项目名称：
申报者姓名：
学院专业：
联系电话：
申请日期：
项目类别:
(自然科学类学术论文
□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文
□科技发明制作A类
□科技发明制作B类
共青团湖南工学院委员会制
说 明
1．申报者应认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2．此申报书必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写。
3．作品分类请按作品学术方向或所涉及的主要学科领域填写。
4．表内项目填写时一律用签字笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。
5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以四号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，字数在8000字左右（文章版面尺寸14.5×22cm）。
A．申报者具体情况
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申报者情况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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学院 |
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系别、专业、年级 |
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学历 |
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学制 |
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入学时间 |
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作品名称 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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常住地
通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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其他作者情况 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
学历 |
所在院（系） |
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指导老师 |
姓 名 |
职务及职称 |
联系方式 |
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B．申报作品情况（科技发明制作）
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作品全称 |
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作品分类 |
（ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控
制、工程、交通、建筑等）
B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）
C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）
D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健
康、卫生、食品等）
E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化
工、生态、环保等） |
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作品设计、发明的目的和基本思路、创新点、技术关键和主要技术指标 |
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作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） |
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作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 |
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作品所处
阶段 |
（ ）A实验室阶段 B中试阶段 C生产阶段
D （自填） |
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技术转让方式 |
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作品可展示的形式 |
□实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示
□图片 □录像 □样品 |
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使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品适用范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 |
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专利申报情况 |
□提出专利申报
申报号
申报日期 年 月 日
□已获专利权批准
批准号
批准日期 年 月 日
□未提出专利申请 |
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指导老师意见 |
负责人： 年 月 日 |
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所在学院意见
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（公章）
负责人： 年 月 日
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团委审核意见 |
（公章）
负责人： 年 月 日
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