学院

班级

学号

姓名

性别

受处分类别、时间及文号

申请

理由

班级鉴定意见

班主任（签名）：

                         年   月   日

带班辅导员老师意见

辅导员（签名）：

                               年     月     日

学院党总支审核意见

学院主管领导签名：           公章：     

                             年    月   日