湖工政发〔2024〕15号

第一章 总则

第一条 深入学习贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，适应国家基本医疗保险制度深化改革的要求，充分发挥教职工医疗互助的补充保障作用，努力构建学校教职工第二道医疗保障防线，不断提升教职工的获得感、幸福感。

 第二条 根据《湖南工学院教职工重大病伤医疗互助基金管理暂行办法》，学校教职工医疗互助活动已开展十年，很好得发挥了教职工医疗互助作用，帮助患重大疾病教职工解决了部分实际困难。为确保学校教职工医疗互助活动能更好地持续开展，让患病住院教职工得到更多救助，特成立湖南工学院教职工医疗互助会（简称“互助会”），设立互助基金和湖南工学院教职工医疗互助基金管理委员会（简称“基金管委会”），并结合学校实际情况制定本办法。

第二章 会员 互助金

 第三条 学校工会会员（在编在职及同等待遇合同制教职工）及在校内离退休的教职工均可自愿申请加入互助会。

 第四条 按照《湖南工学院教职工重大病伤医疗互助基金管理暂行办法》已缴满600元互助金的教职工同意自2024年起每年缴纳互助金100元的可申请加入互助会；尚未缴纳或未缴满600元的教职工入会前需补缴满互助金600元并同意自2024年起每年缴纳互助金100元方可申请加入互助会。

 第五条 已缴满600元互助基金的离退休教职工为终身会员，不再缴纳互助金，参加互助会并于本办法实施后在学校退休的教职工，退休后不再缴纳互助金，转为互助会终身会员，享受医疗互助待遇。

 第六条 自愿参加互助会的教职工每年应缴纳的互助金由学校工会委托财务处从本人工资中代扣代缴。

 第七条 因各种原因与学校脱离人事关系的会员或自愿停止缴纳互助金的会员，从与学校脱离人事关系或停止缴纳互助金起，自动失去会员资格，不再享受医疗互助待遇，已缴纳的互助金不予退还。

 第八条 新入职教职工从入职当年开始缴纳互助金，入职半年后仍不愿缴纳互助金，视同放弃入会。

 第九条 未参加互助会的教职工及停交互助金终止会员资格的教职工允许重新申请入会，但需本人提交书面申请，并同意下面原则，经基金管理委员会会议通过，方可加入互助会。

 （一）2024年1月1日前入职的教职工需补缴满600元加2024年至申请年度每年100元的的互助金；

 （二）2024年1月1日后入职的教职工需补缴满2024年至申请年度每年100元的互助金；

 （三）因停交互助金终止会员资格的教职工需补缴满欠缴的互助金；

 （四）基金管理委员会同意入会之日算起，12个月后方可享受医疗互助待遇（即从补缴完互助金当月计起，12个月后发生的住院医疗费用方可提出补助金申请）。

第三章 基金来源及管理

 第十条 互助基金来源

 （一）会员缴纳的互助金；

 （二）学校行政补助；

 （三）工会经费资助；

 （四）社会赞助和捐赠；

 （五）互助金的增值和累计。

 第十一条 互助基金账户余额不足100万元时，由学校行政给予补足。账户余额结算日期为每年的12月31日。

 第十二条 工会统一组织全体在职教职工参加衡阳市总工会开展的职工医疗互助活动，需缴纳的互助费全部由工会经费资助。

 第十三条 互助基金由基金管委会委托学校工会设立专户集中存储、专账核算、专款专用、统一管理。

 第十四条 互助基金用于参加互助会的教职工患病住院费用补助，任何部门和个人不得挤占、截留、挪用互助金；不能改变、扩大开支范围；不得用作教职工的借款和治疗期间费用预付。医疗互助基金每年结算一次，账务公开。

第四章 基金补助的条件和范围

 第十五条 基金补助的条件

 （一）参加互助会的会员；

 （二）在医保指定医院住院，发生符合城镇职工医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，经城镇职工基本医疗保险、医保大病补充医疗保险等报销后，仍需个人承担的医疗费用；

 （三）自费金额一律以医保指定医院住院费用结算单上的相关数据为依据，门诊等其他结算途径所发生的医疗费用不纳入补助额度基数；

 （四）经医保中心核定的特定病种之特殊门诊需个人自付的医疗费用；

 （五）因工伤在劳动人事部门认可的医院住院治疗，经工伤保险偿付后，仍需个人承担的医疗费用。

 第十六条 发生以下情形的，本基金不予补助

 （一）大面积自然灾害或由国家负担医疗费用的新发、突发传染病导致的；

 （二）医疗事故导致的；

 （三）非许可的医疗机构住院的；

 （四）疗养、体检、康复、整容等治疗的；

 （五）生育、职业病或由第三方责任人承担的费用；

 （六）因违法犯罪、自杀自伤、吸毒、酗酒、打架斗殴等发生的医疗费用。

第五章 基金补助标准

 第十七条 参加互助会的教职工患病住院期间发生的医疗费用基金第一次补助金额为：住院费用结算单显示的经城镇职工基本医疗、医保大病补充医疗保险报销后，仍需个人负担的医疗费用减去政策项中的全自费、乙类先自付及超限额自付部分的差额。

 第十八条 基金第一次补助后，个人负担的医疗费用仍超过4999元的，基金给予第二次补助。第二次补助按分段计算法，其补助标准见《湖南工学院医疗互助二次补助分段核算比率表》。

湖南工学院医疗互助二次补助分段核算比率表

第十九条 每次补助金不足200元，统一补助200元。

第二十条 符合医保中心核定实行特殊门诊且参加互助会的教职工特殊门诊费用基金补助为：按衡阳市医保特殊门诊政策及标准执行，其个人自付部分按50%补助。

第二十一条 参加衡阳市工会职工医疗互助活动的教职工享受的衡阳市工会职工医疗互助补助不影响本基金补助计算基数。

第二十二条 参加互助会的教职工申请补助金不受次数限制，申请补助金按每次住院分别办理，不得将一次住院费用分解成若干次住院费，分别申请补助金。一年度内个人累计补助总额不超过15万元（含第1次补助和第2次补助）。

第六章 补助基金申请 发放

第二十三条 互助会会员在出院后医院（或医保部门）最终出具住院费用结算之日起60日内填报《湖南工学院教职工医疗互助补助金申请单》，提交到基金管理委员会办公室（校工会），在职教职工由所在分工会负责人签字后本人提交，离退休职工由学校离退休处负责人签字后代为提交。多次住院应逐次申报。

办理时，同时提供以下资料：

（一）衡阳市基本医疗保险住院费用结算单（原件及复印件）；

（二）医院住院发票（原件及复印件）；

（三）出院记录原件；

（四）申请基金补助本人的身份证及指定银行银行卡（复印件）；

（五）省内异地住院的需提供异地住院结算单；

（六）省外住院的需到衡阳市医保中心打印《湖南省跨省异地住院费用结算单》。

第二十四条 跨年度住院的基金补助，按照两年度的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算补助金。住院当天计入住院天数，出院当天不计入住院天数。

第二十五条 基金管委会办公室受理互助会会员的补助申请和相关材料后，应在20个工作日内审批办理终结，遇有特殊情况，或需召开管委会会议研究，办理期限可延长。学校寒、暑假期不受理申请。

第二十六条 特殊门诊补助一年申报一次，按医保年度（当年1月1日至12月31日）于当年12月10日至20日提交申请，逾期未申请视为自动放弃。申报时需提交材料包括《湖南工学院教职工医疗互助补助金申请单》、特殊门诊有效诊疗本、指定医院或药房的发票（原件）、身份证复印件、本人银行卡复印件。

第二十七条 校工会组织的在职教职工参加的衡阳市工会职工医疗互助活动补助金申请，按照《衡阳市工会第×××期职工医疗互助活动实施办法》执行，由校工会统一代办。

第七章 基金管理的组织机构 职责 监督

第二十八条 湖南工学院教职工医疗互助基金管理委员会（简称“管委会”）为医疗互助基金管理机构。基金管委会主任由学校工会主席担任，成员由校工会副主席及财务处、人事处、离退休工作处等部门负责人及参加互助会的“双代会”代表2名组成。基金管委会下设办公室（挂靠校工会），由工会常务副主席任办公室主任，负责基金管理日常工作，成员包括工会主管财务副主席、工会会计、综合科科长、专职（或兼职）基金管理员。

湖南工学院教职工医疗互助基金监督委员会（简称“监委会”）为医疗互助金监督机构。监委会成员包括审计处、纪检、监察及参加互助会的“双代会”代表1名组成，审计处处长兼任监委会主任。

基金管委会、监委会工作中产生的工作经费由学校工会经费开支。

第二十九条 基金管委会职责

（一）根据国家、省、市基本医医疗保险制度深化改革的相关政策，研究并提出互助基金管理办法修订意见；

（二）研究审批教职工提交的参加互助会申请；

（三）根据互助基金收支状况及使用情况，结合实际，研究调整有关规定；

（四）研究并处理互助会会员补助申请中的特殊案例或重大事项；

（五）当互助基金账户金额不足100万元时，向学校行政报告提出申请行政补助额度；

（六）向教代会或教代会执行委员会报告互助基金年度执行情况。

第三十条 监委会职责

（一）监督、审查互助基金收支使用情况，确保基金公正、公平、合理使用；

（二）发生基金管理漏洞或不规范操作，及时向管委会提出整改意见。

第三十一条 基金管委会办公室职责

（一）认真执行本管理办法的各项规定；

（二）负责办理教职工入会、退会等相关工作，建立互助会会员档案；

（三）受理会员医疗补助金申请资料，并负责审核；

（四）根据管理办法规定提出补助意见，报管委会主任（重大事项报管委会）审批；

（五）负责会员互助金的收缴及支付会员补助金；

（六）建立会员变动、享受补助等情况的统计和资料归档工作；

（七）每年定期向管委会、监委会报告互助金收缴、使用情况，起草互助基金管理报告年度报告；

（八）负责互助活动的政策咨询工作；

（九）负责代办教职工参加衡阳市工会职工医疗互助补助基金申请工作；

（十）负责基金管委会交办的其它工作。

第八章 附 则

第三十二条 本办法自发布之日起实施。

第三十三条 本办法实施之日，原《湖南工学院教职工重大病伤医疗互助基金管理暂行办法》同时废止。

第三十四条 本办法由基金管理委员会负责解释。

2024年9月24日