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湖南工学院教职工重大病伤医疗互助补充保险管理办法

（试行）

建立湖南工学院教职工重大病伤医疗互助补充保险，是我校在社会医疗保障制度日趋完善的形势下，减轻教职工因重大病伤住院的经济负担，提高广大教职工健康保险系数推出的一项重要举措，是发扬“一人有难，八方支援”传统美德的具体表现。按照党中央提出的“建立多层次社会保障体系”和“完善城镇职工基本医疗保险制度”的要求，以及全国教育工会《关于建立职工互助补充保险的意见》的精神，结合学校实际，根据广大职工的意愿，特制定本管理办法。

第一章  补充保险的筹措

第一条  教职工医疗互助金采取多渠道、多形式的筹集办法。资金的主要来源是

1、行政扶持；

2、社会（个人）捐赠；

3、参会教职工缴费；

4、互助金收益；

5、其他

第二条  本补充保险接受校行政每年给予一定的拨款和社会个人捐赠。

第三条  凡在职教职工和退休教职工个人应积极参加医疗互助，每人每年自愿交纳互助补充保险120元，及时存入互助补充保险专款帐户。（在校期间不得中断，新调入或新分配人员从进入学校的当年当月开始交纳；因各种原因人事关系脱离学校的教职工或停止缴纳互助金的教职工不再享受医疗互助待遇，己缴纳的互助金不再退还）。凡连续交纳满5年或一次性交纳5年的，可停止交纳，何时续交视补充保险积累情况再行通知。

第四条 互助金增值和积累。互助金的增值主要来自银行存款利息。互助金的积累主要来源于互助金的交纳、学校投入和社会捐赠。

第五条  教职工重大病伤医疗互助补充保险属于入会会员共同所有。

第六条  教职工重大病伤医疗互助补充保险，在银行实行专户储蓄；专款专用，不得随意扩大开支范围，任何部门和个人不得挪用。

第二章  补充保险补助对象

第七条  凡个人交纳互助补充保险的享受学校福利费待遇的在职教职工、离退休教职工，因重大病伤，在省、市医保中心和学校认可的医疗机构住院治疗所发生的有关医疗费用，经本人申请，所在的分工会签字证明，经学校互助补充保险管理委员会确认、审核，均可按本办法规定享受相应的互助补充保险补助。

    第八条  补充保险互助周期为一自然年度。跨年度住院的病人，按出院时间所在年度申报。

第三章  补充保险的补助的界定与原则

    第九条  补充保险的补助原则是重大疾病与重大意外伤害。

    第十条  下列情况视为重大疾病：

    (一)大面积急性心肌梗死住院抢救和脑出血实施开颅手术者；

    (二)尿毒症需长期做血液透析者；

    (三)各种中、晚期癌症；

    (四)急性重症肝坏死、急性重症胰腺炎；

    (五)安装心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、冠状动脉搭桥、人工股骨头、全髋关节置换或实施器官移植者；

    (六)高血压病、冠心病、糖尿病、肺心病等出现器官损害或功能衰竭者；

    (七)类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮者有骨关节损害或多脏嚣并发症者；

    (八) 其他经过县级以上医院治疗、一种病一次住院、经过医保统筹报销后，自付费用在五千元以上、并经补充保险管理委员会认可的重大疾病。

    第十一条  下列情况视为重大意外伤害：

    (一)交通事故造成重伤或致残；

    (二)火灾、触电导致重伤或残疾；

    (三)见义勇为造成重伤或致残；

    (四)其它经过县级以上医院治疗、单种伤一次住院、经过医保统筹报销后，自付费用在五千元以上、并经补充保险管理委员会鉴定认可的重大意外伤害。

    第十二条  下列情况造成的意外重大伤害，本补充保险不予补助：

    (一)大面积自然灾害；

    (二)犯罪与违法、违纪、违章（含违章驾车、违章操作）以及酗酒、打架、斗殴所造成的伤害；

(三)自杀自残。

第十三条  凡符合医疗互助补充保险补助条件的在职教职工和离退休教职工因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，经过基本医疗保险统筹补充保险按规定支付和大病保险偿付补助之后，仍需个人承担的医疗费用，可享受互助补充保险补助。其年度补助标准为：

(一)补助最低起付线：5000元(含5000元)。
    (二)补助档次与比例（在最低起付线的基础上）：
    1、达到0.5万元至1万元的部份补助40％
    2、超过1万元至3万元的部份补助50％：
    3、超过3万元至6万元的部份补助55％：
    4、超过6万元至9万元的部份补助60％：
    5、超过9万元至12万元的部份补助65％：
    6、超过12万元至15万元的部份补助70％：
    7、超过15万元以上的部份补助75％。
    (三)补助最高支付额为15万元。
    (四)完全自付部份的内置材料与治病必需的自费用药，可纳入申请补助最低额度线统一计算。自费用药一律凭参保病人住院结算单上反映的数据为准，其它自购药不予补助。

    第十四条  凡参加医疗互助的在职教职工和退休教职工因意外重大伤害住院治疗发生的医疗费用，经过学校统一办理的各种补充保险偿付、补助和保险理赔及肇事方赔偿之后，个人实际负担的医疗费用，其年度补助标准参照第十三条执行。

    第十五条  凡参加医疗互助的在职教职工和退休教职工在同一个互助周期（即一年内）多次因重大疾病或发生意外重大伤害事故而住院治疗，可累计申请补助，但累计补助总额不得超过年度最高补助限额。

    第十六条  申请互助补充保险补偿应如实提供以下材料：

    （一）重大病伤医疗互助补助申请表（见附件）；

    （二) 参保病人住院费用支付结算表和住院发票（发票复印件须经已报销单位注明已报销金额并签章）。

第十七条  互助补充保险补助报销时间，定于当年三月、六月、九月、十二月分四次进行。申请互助补充保险补助者，须于2月10日、5月10日前、8月10日、11月10日前将有关资料送交补充保险管理委员会办公室，逾期未交的视为自动放弃。

第十八条  符合本规定可享受医疗补助教职工，由本人（或）家属填报《湖南工学院教职工医疗互助补助表》（见附件），同时出具医院住院结算单及医疗保险核保凭证原件（或复印件），分工会签署意见后，经教职工重大病伤医疗互助补充保险管理委员会办公室主任审核、管理委员会主任审批后予以补助，并登记建档。

第四章  互助补充保险会的组织与管理

第十九条  学校工会负责组织、指导、兴办教职工重大病伤医疗互助工作。成立教职工重大病伤医疗互助补充保险管理委员会（以下简称补充保险管委会）和监督委员会（以下简称监管会）。

第二十条  补充保险管委会为补充保险的管理机构，由学校工会主席提名，教职工代表大会选举产生，由5—7人组成。其职责是：

1、推选补充保险管委会主任和副主任；

2、提出修改教职工重大病伤医疗互助补充保险管理办法议案；

3、依照教职工重大病伤医疗互助补充保险管理办法议案制定各项实施细则；

4、审议决定重大项目资金的使用，决定资金保值增值投向；

5、接受教职工代表大会委托的其他事项；

6、向教职工代表大会报告工作。

第二十一条  补充保险管委会下设办公室，挂靠学校工会，负责教职工医疗互助日常工作，定期公布教职工医疗互助补充保险的收支情况，接受补充保险管委会及教职工监督。

第二十二条  监管会为监督机构，确保补充保险公正、公平、合理使用，由学校工会主席提名，教职工代表大会选举产生，由3—5人组成。其职责是：

1、列席补充保险管委会会议；

2、检查教职工医疗互助补充保险的财务状况；

3、监督教职工医疗互助工作人员有无违反法律、法规、教职工重大病伤医疗互助补充保险管理办法及教职工代表大会决议的行为；

4、教职工代表大会授予的其他职权。

第二十三条  本办法实施中确需作必要的补充与修改时，须报经职工代表大会通过。

第二十四条  本办法自教职工代表大会通过后施行，并由补充保险管理委员会负责解释。