活动主题      

带队负责人      

活动目的地      

近两年内是否去省外开展过党建活动      

近两年内开展省外党建活动的时间、次数      

本年度是否开展过省内异地党建活动      

本年度开展省内异地党建活动的时间、次数      

出发时间      

返回时间      

活动经费来源      

参加人员      

及人数      

具体安排      

第      

一      

天      

上午：      

下午：      

晚上：      

第      

二      

天      

上午：      

下午：      

晚上：      

第      

三      

天      

上午：      

下午：      

晚上：      

二级党委/机关党委意见      

                负责人签名（盖章）：      

                      年   月   日      

党委组织部      

审批意见      

                        签  名：      

                       年   月   日      

联系校领导      

意见      

          签  名：      

                      年   月   日