工程项目名称：

合同编号：

中标单位：

合同总金额：

小写：¥ 元

大写：

累计已付工程款：

小写：¥ 0

大写：零元

工程结算审定金额：

小写：¥

大写：

本次申请支付金额：

小写：¥ 元

大写：

申请付款理由说明：

事由：

项目负责人（签名）： 施工单位（章）：

工程量完成进度及质量情况：

施工监理：

支付意见：

代建单位：

支付意见：

跟踪审计单位：

进度情况： 工程可支付比例：

建设单位施工员（经办人）意见：

会计意见： 会计复核意见：

后勤基建处分管副处长意见：

审计处意见(已经完成结算审计的项目需审计处签署意见)：

收款单位全称：

账号：

开户行：

项目支出口径：

附件张数：

后勤基建处负责人 意见：

主管后勤基建校领导意见：

主管财务校领导意见：

校长意见：

财务负责人意见：